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【焦点关注】让更多价值高价格也高的药进医保

经过近半个月的意见征集,4月17日,《2019年国家医保药品目录调整工作方案》(以下简称《方案》)正式公布。

记者注意到,此次调整涉及西药、中成药、中药饮片,既有调入也有调出。调入时有常规准入,也有针对高价专利独家药品的谈判准入,优先考虑癌症及慢性病用药等。

此次调整分准备、评审、发布常规准入目录、谈判、发布谈判准入目录5个阶段。今年7月,将发布常规目录,9月~10月发布谈判准入目录,预计在10月前完成全部工作。

优先考虑调入癌症、慢性病用药

现行的国家医保药品目录是2017年版,包括2017年、2018年两次医保准入谈判的药品在内,西药和中成药共计2588种。此次药品目录调整涉及西药、中成药、中药饮片3个方面,具体包括药品调入和药品调出两项内容。

根据《方案》,此次医保药品目录调入的西药和中成药应当是2018年12月31日(含)以前经国家药监局注册上市的药品。符合条件的都会被纳入本次目录调整考虑的基础范围。优先考虑基本药物、癌症及罕见病用药、慢性病用药、儿童用药、急救抢救用药等。

调整后的医保药品目录分为凡例、西药、中成药、中药饮片4部分。凡例是对名称剂型规范、限定支付范围等内容的解释和说明。国家医保局有关负责人告诉记者,将适当调整药品甲乙类别、目录分类结构等内容。在甲乙类别调整过程中,优先考虑基本药物。

何为甲乙类别?这位负责人介绍,西药部分和中成药部分分为甲乙两类,甲类一般是同类药品中可供临床首选、价格较低的药品;乙类一般是同类药品中可供临床选择、价格相对较高的药品。参保人发生符合规定的甲类药品费用,全额纳入报销范围,按规定比例报销;乙类药品费用先扣除一定的个人自付部分后,再按规定比例报销。

参保者报销时按照药品通用名进行报销。这是根据我国药品上市情况和管理的需要,医保药品目录西药部分和中成药部分采用药品通用名进行表述,不涉及具体企业,同一通用名(含剂型)下,无论是哪个规格、哪个企业生产的品种,均纳入报销范围。

这位负责人以目录中的枸橼酸铋钾颗粒剂举例,初步统计,国内有40余家企业生产,无论商品名是什么,都属于医保药品目录范围。

根据医疗保障制度保障功能定位及医保用药的原则,一些药品不能纳入目录范围。比如主要起滋补作用的药品,含国家濒危野生动植物药材的药品,预防性的疫苗和避孕药品等公共卫生用药,用于减肥、美容、戒烟等的药品。这些有的是改善生活品质的,有的是起预防作用的,有的属于公共卫生保障范围,均不纳入目录调整的范围内。

对于非处方药品(OTC),国际上普遍不予报销,此次调整原则上不再新增。

高价专利独家药将谈判进目录

《方案》提出,调入分为常规准入和谈判准入两种方式,在满足有效性、安全性等前提下,价格(费用)与药品目录内现有品种相当或较低的,可以通过常规方式纳入目录;价格较高或对医保基金影响较大的专利独家药品应当通过谈判方式准入。

谈判准入是近年来医保药品目录准入方式的创新之举。2017年和2018年,医保部门通过谈判在医保药品目录中分别纳入了36个和17个药品,包括了利拉鲁肽、曲妥珠单抗、来那度胺、奥西替尼等。这些药品中不少是高价抗癌药,通过谈判降价进入医保后,提高了参保人员用药保障水平,也保证了基金平稳运行。

对于那些临床价值高但价格昂贵或对基金影响较大的专利独家药品,本次目录调整将在总结经验基础上,再次采用谈判准入,通过专家评审和投票遴选之后,由谈判专家与企业谈判形成双方认可的全国统一的支付标准后再纳入目录范围,以确保基金安全。

另外,考虑到部分专利独家药品的仿制药可能会在目录调整期间上市,在此次调整中规定对独家药品的认定时间以遴选投票日的前一天为准。

此次调整坚持专家评审制,分地区分科室随机抽取遴选专家对备选药品进行投票。根据投票结果以及拟纳入的品种数量,确定调入调出药品名单,并根据药品情况分为常规准入和谈判准入。谈判时,先征求拟谈判药品企业意愿,组织企业提供材料后,由专家进行药物经济学和基金承受能力评估,根据专家评估意见与企业谈判确定全国统一的医保支付标准和管理政策。

《方案》明确,将根据药品治疗领域、药理作用、功能主治等进行分类,组织专家按类别评审,优先选择有充分证据证明其临床必需、安全有效、价格合理的品种。

新增“医保用药咨询调查”环节

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